玉山卡友專屬申請書
請詳細填寫申請書，完成後請按送出

信用卡持卡人資料
持卡人姓名 出生日期 (民國) 年 月 日
身份證字號 Email
聯絡電話 (日) 　 　 (行動)
信用卡號 - - - 信用卡有效期限 西元年
儲值之中華電信門號 (可以不同於信用卡持卡人)
儲值號碼 ※儲值後就無法更動 用戶門號登記名稱
身份證字號
方案及贈品選擇 (若贈品缺貨，聯閤科技保留變更等值贈品之權利。）
方案選擇
贈品選擇
贈品收貨人
發　　票
 二聯
三聯 		統一編號
抬頭
聯絡電話 (日)
(行動)
贈品收貨地址